No category

منابع پایان نامه ارشد با موضوع بیماران مبتلا، افراد مبتلا، تولیدکننده

دانلود پایان نامه

ه گیر شناسی چندان قابل ملاحظه نیستند (D. L. Longo, 2013). از میان عوامل مهم تعیین کننده در انتقال می توان به احتمال تماس با فرد مبتلا، میزان قرابت و مدت تماس، شدت عفونت در فرد مبتلا و محیط این تماس اشاره کرد. مطالعات متعدد صورت گرفته بر روی تماس های نزدیک نشان داده است مبتلایانی که خلط آنها حاوی باسیل های اسید فست، قابل مشاهده توسط میکروسکوپ می باشد، بیشترین نقش را در گسترش عفونت ایفا می کنند (D. L. Longo, 2013).
کوتاه سخن اینکه خطر اکتساب عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بیشتر بوسیله ی عوامل خارجی تعیین می گردد. به دلیل تأخیر مراقبت و تشخیص ، تخمین زده می شود که در مناطقی با شیوع بالا یک فرد AFB مثبت پیش از تشخیص تا ۲۰ نفر را آلوده سازد.

۱-۵ روند بیماری سل
سیر بیماری سل در بسیاری از موارد از یک الگوی عمومی که توسط والگرن ۸ شرح داده شده است پیروی می کند، وی جزئیات پیشروی و نتیجه ی بیماری سل را به چهار مرحله تقسیم کرده است:
مرحله ی اول- از ۳ تا ۸ هفته پس از ورود مایکوباکتریوم توبرکلوزیس توسط آئروسل های استنشاق شده به حبابچه های ریوی شروع می شود، باکتری ها توسط جریان لنفاوی به غدد لنفاوی ناحیه ای در ریه ها انتشار پیدا می کنند و کانون اولیه یا گان ۹ تشکیل می گردد. در این زمان است که پاسخ به توبرکولین رخ می دهد (Behr & Waters, 2014).
مرحله ی دوم- حدود ۳ ماه به طول می انجامد که توسط ورود باکتری های عامل بیماری از طریق جریان خون به قسمت های دیگر ریه ها و نیز اندام های دیگر مشخص می شود، در برخی افراد در این زمان بیماری می تواند به شکل مننژیت سلی یا سل ارزنی حاد و کشنده (سل منتشر شونده) اتفاق افتد.
مرحله ی سوم- در طی این مرحله تورم پرده ی جنب یا التهاب سطوح ریوی می تواند رخ دهد که ۳ تا ۷ ماه پایدار می ماند و سبب ایجاد درد شدید قفسه ی سینه می شود، با این حال وقوع این مرحله میتواند تا ۲ سال به تأخیر بیفتد. این طور تصور می شود که به وجود آمدن این حالت به خاطر انتشار خونی و رها شدن باکتری ها درون فضای پلور و تجمع باکتریایی در قسمت تحتانی در فضای ریه می باشد. در این حالت احتمالاً باکتری های آزاد یا فراورده های آنها با جزء CD4 لنفوسیت های T حساس شده، واکنش نشان داده که این عمل سبب جذب باکتری ها و سپس ازدیاد و تکثیر آنها و آزاد ساختن سایتوتوکسین های التهابی می شود.
مرحله ی چهارم- در آخرین مرحله یا مرحله ی رفع کمپلکس ابتدائی ۱۰ بیماری فاقد پیشرفت می باشد و ممکن است تا ۳ سال ادامه یابد. در این مرحله توسعه ی بیماری بسیار آهسته و کند بوده و آسیب های ایجاد شده ی خارج ریوی در برخی افراد مشاهده می شود. هرچند بیشتر افرادی که به باکتری آلوده می شوند، پیشرفت بیماری را نشان نمی دهند. مشخص شده است که یک سوم افراد HIV منفی دارای عفونت هستند و از این تعداد ۳ تا ۵ درصد از آنها بیماری سل را در سال اول نشان می دهند و ۳ تا ۵ درصد از افرادی که به عامل بیماری مبتلا شده اند نیز علائم بیماری را در مراحل بعدی زندگیشان (پس از ۱ سال) نشان می دهند. بهتر است این طور بیان کنیم که احتمالاً اکثر موارد بیماری سل ایجاد شده در بالغین HIV منفی به دلیل فعال شدن مجدد عفونت قبلی باشد.(Light, 2011) در ادامه به تفصیل در مورد پاسخ ایمنی بدن در مقابل عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس توضیح داده می شود.

۱-۶ واکنش ایمنی نسبت به سل
۱-۶-۱ تماس و عفونت اولیه
زمانی که بیماران مبتلا به سل ریوی صحبت و به ویژه سرفه یا عطسه می کنند، از قطرات حاصل از ریه ی آنان تولید آئروسل هایی می شود که هرکدام از آنها حاوی تعدادی باسیل می باشد. وقتی که قطرات آلوده وارد هوا می شوند، سریعاً خشک شده و بسیار سبک می شوند، در حالی که هنوز واجد باسیل های زنده ای هستند که در هوا معلق است و در یک فضای بسته می تواند برای مدت زمان طولانی باقی بمانند. این باسیل ها قادرند برای ساعت های متمادی در تاریکی زنده بمانند و به شدت عفونت زا هستند. (Kleinnijenhuis et al., 2011) زمانی که ذرات عفونی از طریق تنفس وارد ریه ی آنان گردد، ذرات بزرگتر در موکوس نازوفارنکس یا شاخه ی تراکئوبرونشیال رسوب کرده و توسط مژه های این ناحیه ی مخاطی پاکسازی و دفع می شوند، لیکن ذرات کوچکتر با قطری کمتر از چند میکرون می توانند به حبابچه های ریوی نفوذ کنند. هنگامی که تعداد کمی از باسیل های سل ویرولانت به حبابچه های ریوی یک فرد سالم نفوذ می کند، توسط ماکروفاژهای حبابچه ای فاگوسیته شده و در آن تکثیر می یابد. سپس ماکروفاژهای دیگر و مونوسیت ها نیز به محل جذب می شوند و در فرایند دفاع علیه عفونت مشارکت می کنند. “کانون عفونی” حاصله از سلول های التهابی، ساخته شده و به عنوان کانون اولیه ۱۱ اطلاق می گردد. (Chakrabarti & Davies, 2006) باسیل ها وآنتی ژن هایی که توسط آنها آزاد می گردد، توسط ماکروفاژها به نزدیک ترین غده ی لنفاوی نفوذ می کند. لنفوسیت های T در درون غده ی لنفاوی، آنتی ژن های مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را شناسایی می کنند و سپس به لنفوسیت های T اختصاصی تغییر شکل می یابند و در نتیجه موجب آزاد شدن لنفوکاین ها و فعال شدن ماکروفاژهایی می شوند که رشد باسیل های فاگوسیتوز شده را مهار می کند. (Ernst, 2012; Philips & Ernst, 2012)
ماکروفاژهای حبابچه ای، مونوسیت ها و سلول های دندریتی در فرآوری و ارائه ی آنتی ژن ها به لنفوسیت های T – عمدتاً سلول های T +CD4 – حیاتی هستند که نتیجه آن فعال شدن و تکثیر لنفوسیت های T +CD4 است که در دفاع میزبان علیه M .توبرکلوزیس حیاتی هستند (شکل ۱-۲) (Ahmad, 2010). نقص کمی و کیفی سلول های T +CD4 ، ناتوانی افراد مبتلا به عفونت با HIV را در مهار تکثیر مایکوباکتریوم توجیه می کند. لنفوسیت های +CD4 فعال شده ، می توانند به سلول های TH1 و TH2 تولیدکننده ی سایتوکین تمایز یابند. سلول های TH1 CD4+ تولید اینترفرون گاما- که یک فعال کننده ی ماکروفاژ و مونوسیت می باشد- و IL-2 می کنند. (Dorhoi, Reece, & Kaufmann, 2011; Ernst, 2012; Light, 2011) واکنش های متقابل این سیتوکین ها و تنظیم متقاطع آنها پاسخ میزبان را تعیین می کنند. اگرچه نقش سیتوکین ها در پیشبرد نابود ساختن مایکوباکتریوم داخل سلولی به تمامی روشن نشده است، IFN-? ممکن است ترشح واسطه های نیتروژن فعال را تحریک کند و ژنهایی را که در باکتری کشی مؤثرند تنظیم نماید. اینترفرون گاما همچنین فاگوسیتوز مایکوباکتری های آزاد را افزایش می دهد. (Yurt et al., 2014)

این مطلب رو هم توصیه می کنم بخونین:   منابع پایان نامه ارشد با موضوع نمایشنامه، روان شناختی، فرار از یکنواختی، دوران کودکی

شکل ۱-۲ کنترل تکثیر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در بافت ریه بوسیله ی لنفوسیت های T

سپس بافت ملتهب که در کانون اولیه شکل گرفته است، توسط بافت زخم فیبری که در آن ماکروفاژهای حاوی باسیل ها، جدا شده و مرده اند، جایگزین می شود. کانون اولیه، محل نکروز کازیفیه (نکروز پنیری شده) است که اختصاصی سل محسوب می شود (شکل ۱-۳). این کانون حاوی ۱۰۰۰ تا ۱۰۰۰۰ باسیل است که معمولاً قدرت بقاء آنها کاهش یافته و به آهستگی تکثیر می یابند. برخی از باسیل ها می توانند ماه ها یا سال ها زنده بمانند که این باسیل ها با عنوان باسیل های نهفته شناخته می شوند (شکل ۱-۴) (Gengenbacher & Kaufmann, 2012) .

شکل ۱-۳ تشکیل گرانولوما در پی عفونت اولیه با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس

شکل ۱-۴ محل ضایعه ی اولیه، ضایعات گرانولوماتوز در بافت ریه

آزمایشات و تجارب صورت گرفته در حیوانات نشان دهنده ی آن است که به طور میانگین ۲ تا ۳ هفته پس از عفونت تجربی، ایمنی هومورال و با واسطه ی سلولی (ازدیاد حساسیت نوع تأخیری) به طور همزمان رخ می دهد. در حقیقت در شمار کمتری از بیماران ، پاسخ فعال کننده ی ماکروفاژها ضعیف است و رشد مایکوباکتریوم تنها از طریق واکنش ازدیاد حساسیت تأخیری شدید مهار می شود، که خود موجب تخریب بافتی ریه می گردد . این ضایعات تمایل دارند بزرگتر شوند و به طور پیشرونده ای موجب تخریب بافت احاطه کننده ی خود شوند. در مرکز ضایعه ، مواد پنیری شکل تبدیل به مایع می شوند. دیواره ی نایژه ها و نیز عروق خونی مورد تهاجم قرار گرفته و تخریب می شوند و حفرات شکل می گیرند (شکل ۱-۵). مواد پنیری مایع شده حاوی تعداد زیادی باسیل است که از طریق نایژه ها تخلیه می شوند. در داخل حفرات، باسیل های سل تکثیر می شوند و به داخل راه های هوایی گسترش یافته و از طریق حرکات بازدمی مثل سرفه یا صحبت کردن در محیط تخلیه می گردند (Houston & Macallan, 2014). در مراحل اولیه ی عفونت، معمولاً باسیل ها توسط ماکروفاژها به غدد لنفاوی موضعی انتقال می یابند و از آنجا به جریان برگشت وریدی مرکزی دسترسی پیدا می کنند، از آنجا دوباره در ریه ها کاشته می شوند و همچنین ممکن است از طریق گردش خون سیستمیک در کل بدن و فراتر از گردش خون ریوی گسترش یابند (شکل ۱-۶). ضایعات حاصله ممکن است سیری مانند ضایعات ریوی را پشت سر گذارند، گرچه بیشتر آنها به سوی بهبودی می روند. (Dorhoi et al., 2011; D. L. Longo, 2013)

شکل ۱-۵ نمایش حفره ی سلی در بافت ریه ی فرد مبتلا به سل ریوی در پی واکنش ازدیاد حساسیت از نوع تأخیری در مقابل عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس

۱-۶-۲ ظهور کانون ثانویه
قبل از اینکه واکنش ایمنی ظاهر شود، باسیل ها از کانون عفونی اولیه یا از نزدیکترین غده ی لنفاوی توسط سیستم لنفاوی وارد جریان خون شده و سپس از طریق جریان خون به درون بدن منتشر می گردند. پس از آن کانون ثانویه ی عفونت که حاوی تعداد محدودی از باسیل هاست بویژه در غدد لنفاوی، غشاهای مترشحه، مننژها، استخوان ها، کبد، کلیه ها و ریه ها تشکیل می شود، ولی به زودی پس از ایجاد یک پاسخ ایمنی، بیشتر این کانون ها، خودبخود بهبود می یابند. با این حال تعدادی از باسیل ها ممکن است در کانون های ثانویه برای ماهها یا حتی سالها به صورت نهفته باقی بمانند. (Philips & Ernst, 2012)
اگرچه جداسازی ارگانیسم های کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس نشان دهنده ی عفونت می باشد، پزشک بایستی در موارد جداسازی مایکوباکتریوم های آتیپیک علائم بالینی بیمار را بررسی کند، به عبارت دیگر بایستی مشخص کند که باکتری جدا شده عامل عفونت است و یا تنها در موضع کلونیزه شده است. زیرا توانایی بیماریزایی این باکتری ها متفاوت است و ممکن است در یک فرد بدون ایجاد عفونت، کلونیزه شوند.

شکل ۱-۶ نمایش کلی از آسیب زایی در عفونت اولیه و پسا اولیه با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس

۱-۷ انواع سل
معمولاٌ سل به ۲ گروه ریوی و خارج ریوی یا هر دو تقسیم می شود. پیش از شناخت عفونت HIV ،حدود ۸۰% موارد سل محدود به شش ها بود ، اما تا دو سوم موارد سل در مبتلایان

دیدگاهتان را بنویسید